El diagnóstico del nuevo coronavirus en Cuba: ¿qué revelan los números?

A través de su comunidad de Facebook, el científico Amilcar Pérez Riverol ha estado divulgando durante semanas varios análisis relacionados con la COVID-19 y la evolución de la pandemia de SARS-CoV-2 (nuevo coronavirus). El 12 de marzo, justo un día después de que el Ministerio de Salud Pública (Minsap) reportara los tres primeros casos positivos en Cuba, Pérez Riverol publicó en su perfil el primer post sobre el tema, en el que explicó, con datos rigurosos, estadísticas y gráficos por qué este virus es más contagioso y letal que el virus de la influenza. Desde entonces, no ha cesado en su labor de divulgación científica.

Casi a diario publica un análisis y muchos, irónicamente, se vuelven virales. Ha hablado sobre casi todo lo que ha generado dudas y polémicas: las medidas de supresión o mitigación, la necesidad de controlar la curva epidemiológica, el escenario que enfrentan las autoridades políticas y sanitarias cubanas –con 20 por ciento de la población en edad de riesgo–, la responsabilidad ciudadana como clave para el éxito de las intervenciones no farmacéuticas, el rol del diagnóstico masivo o diagnóstico masivo en el enfrentamiento al nuevo coronavirus, las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en Cuba, las propuestas de terapias que se han valorado para tratar la COVID-19 o la epidemiología de enfermedad en los diferentes grupos de riesgo.

Sus publicaciones las respaldan una licenciatura en Microbiología y Virología y un máster en Virología en la Universidad de La Habana, precisamente trabajando con temas de virus respiratorios; también tres años como profesor de Virología en la misma Universidad de La Habana y un doctorado en Ciencias Biológicas en la Universidad del Estado de São Paulo. Además, ha realizado dos post-doctorados en el campo de biología celular y molecular en la Universidad del Estado de São Paulo y en la Universidad Justus Liebig de Giessen, Alemania.

Un mes antes de que el perfil de Pérez Riverol se convirtiera en un espacio de información y diálogo permanente, El Estornudo había publicado un texto suyo que alertaba sobre el impacto negativo de las teorías de la conspiración que circulaban respecto al origen del nuevo coronavirus.

El propósito de esta entrevista es profundizar en el diagnóstico masivo. Uno de esos temas que ha tratado en días recientes, pero que, por su complejidad y relevancia en el control de una pandemia que, hasta el 5 de abril, había afectado a 209 países, áreas o territorios del planeta y provocado unas 63 000 muertes, amerita que se le dedique más tiempo.

–El 21 de marzo explicabas en tu perfil de Facebook que Corea del Sur era el paradigma en el enfrentamiento del SARS-CoV-2 con su estrategia de diagnóstico masivo. ¿Podrías explicar por qué el diagnóstico masivo es una medida tan eficiente para enfrentar el nuevo coronavirus?

–Para enfrentar el avance de cualquier patógeno, y particularmente de aquellos que provocan epidemias y pandemias, es vital rastrear la mayor cantidad de personas contagiadas. Lo ilustraba el director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), doctor Tedros Adhanom Ghebreyesus, cuando el 16 de marzo aseguraba que “no puedes combatir un fuego con los ojos vendados. Y no podemos detener esta pandemia si no sabemos quién está infectado”. Es exactamente así. No es que el diagnóstico masivo sea la herramienta más eficiente, sino que es vital para conseguir la máxima eficiencia en una estrategia general que incluye también medidas de supresión o mitigación (cierre de escuelas, aislamiento social, cuarentenas) y cierre de fronteras, algunas de las cuales Cuba empezó a aplicar el 24 de marzo, cuando solo había 48 positivos diagnosticados.

El diagnóstico masivo te permite identificar clusters o cadenas de contagio y cortarlas en etapas tempranas, impidiendo que se produzca una epidemia descontrolada. Esta herramienta tiene particular importancia con patógenos como el SARS-CoV-2, en los que un alto número de casos es asintomático o tarda varios días para manifestar los síntomas. Esto quiere decir que, si solo realizas pruebas a personas con síntomas, se te escaparán una gran cantidad de contagios provocados por personas asintomáticas o que aún están en la fase temprana de la enfermedad, pero pueden transmitir el virus.

El diagnóstico masivo, además, es vital para lograr cuanto antes el regreso del país, o parte de él, a la vida social y productiva. Si no sabes quién está infectado o lo estuvo, necesitarás que todo el mundo esté aislado. Ahora bien, si sabes quién está contagiado, puedes aislar selectivamente y permitir que el resto del país continúe en marcha. Por otro lado, si detectas a quienes ya han pasado la infección y desarrollaron inmunidad, pero no lo saben porque no presentaron síntomas o presentaron síntomas moderados, puedes permitir que esas personas se incorporen sin problemas a la vida productiva.

Alemania, por ejemplo, que hasta el 4 de abril había realizado 10 962 pruebas/millón de habitantes, está evaluando realizar diagnóstico masivo y emitir un certificado de persona inmunizada que permitirá el retorno al trabajo y a la vida social. Tú no puedes cerrar y parar un país entero durante tres o cuatro meses. Eso es insostenible.

–Teniendo en cuenta las experiencias de otros países, ¿qué variables hay que considerar para alcanzar resultados favorables en la implementación del diagnóstico masivo?

–Los países que han logrado controlar más rápidamente la curva epidemiológica son aquellos que han realizado diagnóstico masivo en las etapas tempranas de la epidemia. Corea del Sur comenzó a realizar diagnóstico masivo gradualmente, entre el 20 y el 23 febrero, y el 29 alcanzó su pico cuando informó 909 casos nuevos en un día, pero ya el 16 de marzo, tras haber realizado más de 274 000 pruebas, había conseguido reducir el número de nuevos positivos a 74. Si te fijas, menos de 20 días después de ese pico.

Eso no quiere decir que hay que cumplir el per cápita de Corea del Sur, que si no llegas a 5 200 pruebas/millón de habitantes te irá mal. Para que Cuba alcance ese valor tendría que hacer 60 000 pruebas, pero Cuba no tiene que hacer 60 000 pruebas sí o sí. Menciono estos números apenas para ilustrar, para mencionar una referencia. El mensaje importante aquí es que mientras más pruebas hagas en una etapa temprana de la epidemia, en mejores condiciones estarás para controlar los contagios, achatar la curva epidemiológica y reducir el impacto de la COVID-19. Insisto en el factor tiempo: es necesario saber lo antes posible quiénes están infectados para poder implementar selectiva y eficientemente las medidas de aislamiento y cuarentena.

–Es decir, que hay que realizar la mayor cantidad de pruebas posibles cuanto antes para que el diagnóstico masivo logre reducir contagios. 

–El diagnóstico masivo a la larga siempre ayudará a reducir los contagios. El tema es cuánto, en qué magnitud. Si se tarda mucho en empezar, habrá muchas más personas infectadas (no habrás conseguido identificar los grupos de infección y cortar las cadenas de contagios) y el diagnóstico masivo perderá efectividad como medida para evitar que crezca la curva de contagio (curva epidemiológica) y se sature el sistema de salud. Este ha sido, por ejemplo, el caso de Estados Unidos, que el 4 de abril tenía un per cápita de 4 933 pruebas/millón de habitantes, pero el 20 de marzo, cuando ya había 22 200 positivos, tenía apenas un per cápita de 166 pruebas/millón de habitantes.

La situación que hoy vemos en ese país es resultado de no haber comenzado a tiempo. La anticipación aquí es vital porque todo sucede muy rápido. Pero incluso ahora, cuando la situación es mucho más compleja de lo que pudo ser, el diagnóstico masivo tiene sentido. Sin diagnóstico a gran escala las curvas en los países más afectados tendrían picos muy superiores y aumentaría el número de casos fatales.

Atendiendo a los datos disponibles, ¿crees que Cuba estaría en condiciones de seguir esa estrategia? ¿De qué factores dependería que pudiera seguirla o no?

Hasta el 31 de marzo todo el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 en Cuba se había hecho mediante RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa) en tiempo real, que es el “patrón de oro” aplicado a nivel internacional y sugerido por la OMS debido a su precisión y sensibilidad. El problema con el RT-PCR es que demora entre cuatro y cinco horas después de que se ha preparado la reacción y necesita una infraestructura y nivel de capacitación más complejos que la alternativa que ofrece mayor velocidad: los llamados kits rápidos, que detectan antígenos virales o anticuerpos producidos por la persona infectada.

Según el Ministerio de Salud Pública, Cuba ahora mismo tiene capacidad (equipamientos y personal) para realizar 1000 pruebas de RT-PCR diarios, y esa capacidad puede ampliarse, porque el país dispone de varios centros dedicados a las investigaciones biomédicas o a la biotecnología que realizan esta técnica rutinariamente. Eso es una buena noticia. De hecho, en el parte correspondiente al cierre del 4 de abril se informó que solo ese día se habían realizado 1 201 pruebas.

El otro elemento sería la disponibilidad de pruebas. El doctor Francisco Durán, director nacional de Epidemiología del Minsap, dijo en la conferencia de prensa del 31 de marzo que Cuba cuenta con más de 40 000 pruebas de RT-PCR. Para que se tenga una idea: ese valor representaría un per cápita de 3 636 pruebas/millón de habitantes, que es cercano al de Alemania (3 859 pruebas/millón) el 20 de marzo, cuando tenía ya 14 138 casos positivos, y superior al 3 164 pruebas/millón de Estados Unidos el 31 de marzo, cuando ya había confirmado 164 620.

–El 1 de abril el doctor Durán informó que en Cuba iban a empezar ese mismo día a realizar pruebas de diagnóstico mediante RT-PCR a todas las personas sospechosas de la enfermedad que estuvieran hospitalizadas y llevaran entonces entre tres y siete días con síntomas, y también a las que presentaran alguna IRA grave; al igual que pruebas rápidas de detección de anticuerpos a quienes habían arribado del extranjero entre el 17 y el 23 de marzo, a quienes habían arribado después del 23 de marzo y estaban en centros de aislamiento y a quienes presentaran algún tipo de IRA o riesgo. Para el 4 de abril, la cantidad de pruebas mediante RT-PCR se había duplicado, en comparación con las realizadas el 1 de abril, y se habían efectuado más de 18 800 pruebas rápidas. ¿Permite ese escenario hablar del inicio del diagnóstico masivo en Cuba? ¿Y permite hablar de un inicio temprano, teniendo en cuenta la cantidad de positivos? 

–Por definición, para que sea diagnóstico masivo, tendríamos que estar hablando de realizar la prueba no solo a personas con síntomas u hospitalizadas sino a la población en general. Y eso ya implica un gran número de pruebas. Hoy Cuba, considerando solo las pruebas para RT-PCR que se han hecho hasta el 5 de abril (6 403), tiene un per cápita de 462 pruebas/millón de habitantes. Si consideramos los 100 000 pruebas rápidas de las que informó el doctor Durán, ese número crecería significativamente, pero la dificultad de estas pruebas es que, al basarse en la detección de anticuerpos, resultarían negativos en pacientes infectados recientemente, que estuvieran en período de ventana (tiempo requerido tras la infección para producir niveles de anticuerpos detectables por la prueba). Considerando que Cuba está en una etapa temprana de la curva epidemiológica, la aplicación de ese tipo de prueba podría resultar en un gran número de falsos negativos.

Las pruebas rápidas ayudan, fundamentalmente en la identificación de personas con inmunidad al virus, que han pasado la infección y ya tienen anticuerpos, pero la mejor noticia es el aumento en la capacidad de realizar RT-PCR. Sería ideal realizar esas 40 000 pruebas por RT-PCR lo más rápido posible para llegar a los per cápita de referencias. Yo creo que aún hay tiempo, los porcentajes de positividad informados en los reportes diarios continúan siendo bajos. Incluso el 4 de abril, cuando se realizó el mayor número de pruebas de la serie (1 201), apenas 32 muestras resultaron positivas (2,66 por ciento).

Además, si vamos a usar como referencia los números de países que sólo han hecho RT-PCR, lo más correcto es usar solo los valores de pruebas por RT-PCR. Fíjate, con 320 casos confirmados, el per cápita de Cuba hoy (462 pruebas/millón de habitantes) ya es superior al de Estados Unidos (166 pruebass/millón de habitantes), con 22 000 confirmados el 20 de marzo; al de Francia (225 pruebas/millón de habitantes) con 1 412 confirmados el 10 de marzo; o de Japón (118 pruebas/millón de habitantes) con 950 confirmados el 20 de marzo.

–Pero 320 casos es un buen indicador.

–El buen indicador es el más bajo posible. Lo más sensato es decir que, con 320 casos positivos diagnosticados y tomando como referencia a Corea del Sur, que inició el diagnóstico masivo cuando tenía entre 200 y 300 casos positivos diagnosticados, Cuba estaría iniciando el diagnóstico masivo en una buena condición. Pero destaco que esto no es un sistema rígido. Japón hoy tiene un per cápita de apenas 339 pruebas/millón de habitantes y solo 3 139 casos confirmados, con 77 fallecidos. Entonces no solo el diagnóstico masivo es determinante, hay otras medidas y variables que influyen en el éxito en el enfrentamiento al SARS-CoV-2.

–¿Cuál sería el mínimo de pruebas diarias que debería efectuar Cuba, con sus números actuales?

–Lo importante es realizar el máximo número de pruebas por día que la infraestructura del país permita y, dentro de las posibilidades, continuar ampliando esa infraestructura. Yo creo que aprovechar los datos derivados del sistema de vigilancia epidemiológica y escalar en el diagnóstico ha sido correcto, aunque lo ideal es examinar a todo el mundo, independientemente de si presenta o no síntomas. Aún hay tiempo, aunque, como siempre digo con el SARS-CoV-2, el tiempo es ya.

Entonces, ¿se puede decir o no que Cuba comenzó a realizar diagnóstico masivo?

La respuesta es que Cuba ha ampliado su capacidad de diagnóstico por RT-PCR en 18,8 veces desde el día 22 de marzo (64 pruebas) hasta el cierre del 4 de abril (1 201 pruebas) y que en cuanto consiga comenzar a realizar pruebas no solo a pacientes hospitalizados o con síntomas sino también a la población en general, podremos hablar de diagnóstico masivo usando RT-PCR. Claro que podemos hablar de diagnóstico masivo si tomamos como referencia la población que se examinó y el número pruebas que se hicieron con los kits rápidos. Pero la duda, como ya expliqué, es la eficiencia de esas pruebas ahora mismo para detectar infecciones en Cuba, teniendo en cuenta que aún estamos en las fases iniciales de la epidemia.

Los números que he venido analizando junto a mi hermano, Yasset Pérez, investigador del Instituto Europeo de Bionformática (EMBL-EBI), indican que aunque hoy el crecimiento en el número de positivos es exponencial, no es desproporcionado, no hay una epidemia fuera de control. El diagnóstico masivo sería la pieza clave para un resultado final semejante al de los mejores ejemplos de Asia, del mundo. Tengo plena seguridad de que las autoridades sanitarias, epidemiólogos y virólogos que están al frente de la estrategia en el país lo saben. El anuncio de la llegada de estas 100 000 pruebas rápidas y el incremento diario de las cifras de pruebas mediante RT-PCR, hasta superar los 1 200 el 4 de abril, lo ilustran claramente.

 

*Este texto fue originalmente publicado en El Estornudo.